Office de l'état civil du Jura – 3, rue du 24-Septembre, 2800 Delémont

Demande d’ouverture de dossier pour une reprise du nom de célibataire

Formulaire pour les personnes :

S’étant mariées avant 2013 et étant toujours mariées / liées par un partenariat enregistré

Étant divorcées / dont le partenariat a été officiellement dissout

Dont le conjoint-e est décédé-e

Dossier complet* à envoyer par courrier à l’adresse :

Office de l’état civil du Jura

Rue du 24-Septembre 3

2800 Delémont

* Formulaire (3 pages) + annexes / documents requis
Formulaire à remplir

Titre de civilité
Nom de famille
Nom de célibataire
Prénom(s)
Date de naissance
Lieu et pays de naissance
Nationalité et canton d’origine si suisse
Permis de séjour (étrangers)
Adresse
Adresse (suite)
Code postal
Localité
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
Numéro AVS	756. . .

État civil (cochez votre statut et complétez les champs liés)

Marié-e / lié-e d’un partenariat enregistré

Pays du mariage / de l’union
Date du mariage / de l’union

Veuf / Veuve

Pays du mariage / union le / la défunt-e époux-se / partenaire
Pays du décès

Divorcé-e / Partenariat enregistré dissout

Pays du mariage avec l’ex époux-se / partenaire
Pays du divorce / dissolution du partenariat enregistré

Documents à joindre au formulaire

Une copie d’une pièce d’identité en cours de validité (passeport ou carte d’identité)

Les cartes d’identité doivent être photocopiées des deux côtés.

Les titres de séjour ne peuvent pas faire office de pièce d’identité.

Une attestation de domicile datée de moins de six mois

Suite de la procédure

Dès réception d’un dossier complet, nous prendrons contact avec vous pour la suite de formalités.

Rendez-vous pour la signature de la déclaration

Afin de faciliter la prise de rendez-vous, nous vous invitons à nous préciser les périodes durant lesquelles vous souhaiteriez être convoqué-e pour les formalités.

(Cochez les cases qui conviennent)

Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi
Matin (09h00 – 11h00)
Après-midi (14h00 – 16h00)

Il en sera tenu compte dans la mesure du possible.

Si vous ne parlez pas et ne comprenez pas le français, vous devrez être accompagné-e par un-e traducteur-trice compétent-e, muni-e également d’une pièce d’identité (passeport ou carte d’identité) valable. Ce-tte dernier-ère ne devra être ni un membre de vos familles, ni votre conjoint-e, ni votre curateur.

Les frais et les émoluments s’élèvent à CHF 105.- et devront être réglés, en espèces ou au moyen d’une carte EC-direct/Maestro, Postcard, Visa ou Mastercard, à l’état civil au moment des formalités.

Lieu et date : , le

Signature manuscrite