Formulaire d'inscription au chômage

Formulaire d'inscription à l'assurance-chômage

La convocation à votre premier entretien de conseil avec un conseiller en personnel vous parviendra au plus vite sur la base des informations que vous aurez fournies dans ce formulaire. Il sera tenu compte des informations concernant votre disponibilité.

La date d'envoi de ce formulaire fait office de date d'annonce à l'assurance-chômage.

Attention: vous devez obligatoirement remplir certains champs de ce formulaire pour l'envoyer.

Informations personnelles

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No AVS*

Exemple: 756.XXXX.XXXX.XX

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Sexe*

État civil*

Nationalité*

Statut de séjour*

Utilisez les données figurant sur vos documents officiels

Date d'échéance du permis de séjour*

Langue maternelle*

Autres langue(s) parlée(s)

Si vous ne parlez pas français, vous devez être accompagné d'une personne pouvant traduire l'entretien.

Coordonnées

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Adresse

Rue*

Rue

No*

No

NPA*

Seules les personnes domiciliées dans le canton du Jura peuvent s'inscrire via ce formulaire.

Localité*

Numéro de téléphone (fixe ou portable)*

Exemple: +41 55 555 55 55

E-mail

Exemple: exemple@exemple.ch

Situation professionnelle

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Date de revendication*

Date à partir de laquelle vous demandez des indemnités de chômage. La date ne peut être antérieure à la date à laquelle ce formulaire est complété.

Taux d'occupation recherché*

Indiquez à quel taux vous recherchez du travail.

Vous êtes suivis par*

L'Association jurassienne d'accueil des migrants (AJAM) Les Services Sociaux Régionaux (SSR) L'Assurance invalidité (AI) Aucun suivi

Raison de l'annonce

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Raison de votre annonce à l'assurance-chômage*

Licenciement / Démission / Fin de contrat

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En cas d'activité indépendante

Date de début de l'activité indépendante

Date de fin de l'activité indépendante

À quel pourcentage?

En cas d'activité salariée

Date de début du contrat de travail

Date de fin du contrat de travail

Forme du contrat de travail

CDI CDD

À quel pourcentage?

Suppression rente AI / SUVA / APG maladie / etc.

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Date d'interruption de votre activité lucrative en lien avec un problème de santé*

Date de début des prestations*

Date de fin des prestations (arrêt de paiement, suppression de rente)*

Fin de formation (école / études)

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Nom de l'école / apprentissage / stage / études*

Date de début*

Date de fin*

Reprise d'emploi après inactivité

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À quelle date avez-vous cessé votre activité lucrative?*

Pour quelle raison avez-vous cessé votre activité lucrative?*

En emploi, à la recherche d'un autre emploi (taux partiel / taux plein)

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Cherchez-vous un emploi à plein temps?*

Oui Non

En emploi, non licencié

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À quel taux d'occupation travaillez-vous actuellement?*

Avez-vous précédemment exercé une profession (emploi, apprentissage, stage, entreprise formatrice) en Suisse?*

Oui Non

Avez-vous exercé une profession en Suisse avant ou pendant votre formation (emploi, apprentissage, stage, entreprise formatrice)?*

Oui Non

Informations sur le dernier emploi

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Informations sur l'emploi

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Informations sur l'emploi actuel

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Dernière profession exercée*

Profession exercée*

Nom de l'entreprise / de l'employeur*

Adresse de l'employeur*

Rue et No

NPA / Localité*

Date de début du contrat de travail*

Date de fin du contrat de travail*

À quel pourcentage?*

Forme du contrat de travail*

CDI CDD

Date de fin du contrat de travail*

Liste des Caisses de chômage

La liste des Caisses de chômage est disponible en téléchargement en dessous de ce formulaire.

Caisse de chômage*

La Caisse de chômage que vous allez choisir traitera des aspects financiers en lien avec votre inscription à l'assurance-chômage.

Disponibilité

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Seriez-vous disponible pour un entretien dans les 15 jours à venir?*

Oui Non

L'art. 20a, al. 1, de l'OACI stipule que l'ORP compétent doit mener un premier entretien de conseil et de contrôle avec l'assuré dans les 15 jours suivant son inscription.