Identité du / de la requérant - e
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Indications concernant le/la conjoint / partenaire faisant ménage commun
Indications concernant les enfants dont le/la requérant/e a la charge

Merci de nous indiquer tous les noms / prénoms et date de naissance des enfants

Indications concernant le véhicule pour lequel la réduction de taxe est requise
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Document à fournir avec la révision
Décharge

Le requérant autorise l’Office des véhicules à demander les renseignements qui lui seraient nécessaires pour examiner la présente requête auprès de son médecin traitant, de même qu’auprès des organes de l’Assurance Invalidité et au Service des contributions. Le soussigné certifie que les renseignements fournis correspondent à la réalité.

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